diastasis des grands droits : interventions et techniques
Introduction
Les opérations visant à traiter diastasis des grands droits ont pour objectif de reconstruire ligne blanche, rapprochant ainsi les muscles droits.
Au cours des différentes périodes historiques, de nombreuses approches ont été proposées, en tenant compte non seulement de l'idéal anatomique, mais aussi de l'instrumentation disponible et des possibilités techniques de l'époque.
Par conséquent, afin de classer les différentes techniques, il est nécessaire de les décrire :
1) les caractéristiques structurelles (comment la reconstruction est faite et comment elle fonctionne)
2) le plan de travail anatomique (la couche où l'opération est effectuée)
3) la voie d'accès (grandes ou petites incisions externes)
4) les outils/matériaux utilisés.
Le patient doit avoir une véritable compréhension du sujet avant de décider d'une éventuelle intervention. Il est donc important de pouvoir classer les différentes techniques en comprenant parfaitement leurs caractéristiques.
Toutes les techniques actuelles, par exemple, sont basées sur des sutures d'approche musculaire et des filets de renforcement, mais le résultat final est très différent selon l'endroit où ces sutures et filets sont placés.
Il ne suffit donc pas de savoir s'il y a ou non un filet, il faut savoir exactement dans quelle couche de la partie abdominale il sera placé avec ses avantages ou non.
Le concept de mini-invasivité, souvent médiatisé, doit donc concerner non seulement lespetites voies d'accès de l'intervention, mais surtout la reconstruction dans son ensemble, sa relation avec les structures anatomiques environnantes et son comportement une fois en place.
Techniques de reconstruction :
Techniques transabdominales pré-péritonéales (robotique Dr. Darecchio)
La technique robotique de trans-abdominal pré-péritonéal (R-TAPP) est celui que nous préférons pour ses résultats. Elle est réalisée à l'aide d'une instrumentation robotique, par de petites voies d'accès, et est placée dans une couche de la paroi abdominale appeléepré-péritonéale.
La robotique est utilisée pour accéder à cet espace de travail particulier, qui protège la reconstruction et évite tout contact avec les viscères et les tissus superficiels.
Par le plan prépéritonéal, on réalise un alignement anatomique des muscles droits, qui sont maintenus à niveau par une suture sans éversion ni introflexion, préservant ainsi leur disposition naturelle et leur dynamique de fonctionnement.
Si, sur la base des caractéristiques des tissus, il y a une indication de placer un filet, celui-ci sera toujours placé dans le plan prépéritonéal, ce qui permet d'obtenir une zone sûre qui évite tout contact avec les viscères et n'interfère pas avec la définition des abdominaux d'un point de vue esthétique.
En raison de l'emplacement particulier du filet, aucun dispositif de fixation traumatique n'est nécessaire ; des filets ultra-légers, partiellement résorbables et autofixants sont utilisés.
Grâce à l'articulabilité des instruments robotisés, on peut travailler dans des espaces très fins avec des pressions d'insufflation minimales.
Cette technique ne nécessite pas de dissections importantes et, par conséquent, aucun tube n'est nécessaire.
L'opération est effectuée en l'anesthésie générale,exactement comme toutes les autres techniques.
La reconstruction peut être associée à l'ablation de l'excès de peau et à une liposculpture si nécessaire.
Le séjour postopératoire est de quelques jours, suivi d'une phase de convalescence après laquelle il est possible de reprendre toute activité sportive.
Techniques INTRAPERITONEALES postérieures (Laparoscopie Minilaparoscopie)
En tant que type d'instrumentation, la laparoscopie est l' ancêtre lointain de la robotique.
En revanche, les interventions chirurgicales qui peuvent être pratiquées sur les diastasis, hormis les petites voies d'accès, sont complètement différentes en interne.
Le principal point critique de toutes les reconstructions laparoscopiques est qu'elles entraînent un contact direct avec le viscère une fois en place.Pour cette raison précise, ces techniques n'ont pas notre préférence et nous ne les décrirons qu'à des fins didactiques.
Ces techniques dites intrapéritonéales sont réalisées à l'aide d'instruments laparoscopiques ou minilaparoscopiques (identiques aux premiers mais légèrement plus fins).
Ces instruments sont les lointains ancêtres des instruments robotiques, sans toutefois posséder la caractéristique d'articulabilité.
Comme il s'agit d'instruments rigides et non articulés, ils ne permettent de travailler qu'à l'intérieur de la cavité abdominale (intrapéritonéale) et non dans le mince espace prépéritonéal, comme c'est le cas en robotique.
L'abord des muscles droits est réalisé au moyen d'une suture , qui se fait nécessairement sur la face postérieure (plicature postérieure) de la paroi abdominale et inclut le péritoine pariétal et la graisse pré-péritonéale (qui sont des tissus étrangers à la reconstruction) en plus des fibres musculo-tendineuses nécessaires.
Enfin, une maille est placéeintrapéritonéale,c'est-à-dire placé à l'intérieur de la cavité abdominale.
Ces filets, afin de ne pas être complètement "libres dans la cavité abdominale", doivent nécessairement être fixés à l 'aide d'ancrages spéciaux , de vis ou de spirales appelés "...".Tacker'.
Lorsque le travail est terminé, les deuxle site réseauet Tackers, entraînent un contact direct avec les viscères.Cela se produit inévitablement dans toutes les variantes des techniques laparoscopiques et minilaparoscopiques, avec les différents risques associés.
Les mouvements des instruments laparoscopiques et minilaparoscopiques sont rendus possibles par la création d'une couche temporaire de dioxyde de carbone appelée pneumopéritoine , comme dans toutes les autres techniques "indoor".
En raison de la non-articulabilité des instruments , on travaille dans des espaces assez larges avec des pressions d'insufflation standard.
Il n'est donc pas possible, dans la pratique clinique réelle, de réaliser ces opérations sans CO2 (comme cela est parfois annoncé).
Il n'existe pas non plus de formes d'anesthésie "légère ou douce" ou "multimodale sans intubation" (parfois présentées comme différentes de l'anesthésie générale) dans la pratique clinique réelle.
En fait, toutes les opérations de diastasis par laparoscopie et minilaparoscopie nécessitent une anesthésie générale dans toutes leurs variantes, comme toutes les autres techniques.
Techniques antérieures pré-aponeurotiques (plications antérieures pendant la abdominoplastie ou l'endoscopie)
Ce sont les techniques qui abordent la paroi abdominale par voie antérieure, c'est-à-dire entre le panniculus adiposus et la gaine antérieure des muscles droits.
Leur principal point critique est que la maille peut être très proche de la peau (notamment chez les sujets présentant un panniculus adiposus fin). Il existe donc un risque qu'il soit perçu au toucher et/ou qu'il nuise à la définition des abdominaux d'un point de vue esthétique.C'est pourquoi ces techniques n'ont pas notre préférence et nous ne les décrirons qu'à des fins didactiques.
Elles peuvent être réalisées manuellement pendant l'opération abdominoplastie, ouà l'intérieur, avec de petites voies d'accès, en endoscopie.
Dans les deux cas , cependant, une large dissection du panniculus adiposus jusqu'au xiphoïdeavec déconnexion de l'ombilic pour exposer la gaine antérieure des muscles droits.
Une suture de l'approche musculaire (plicature antérieure) est ensuite réalisée manuellement ou par endoscopie.
Un treillis de renforcement est ensuite placé, qui doit être fixé à l'aide de sutures traditionnelles ou d'ancrages appelés Tucks se (l'intervention est réalisée par voie endoscopique).
Cette maille est placée dans un plan assez superficiel et proche de la peau avec le risque d'être perceptible au toucher et/ou d'interférer avec la définition extérieurement visible des muscles abdominaux.
Ils nécessitent également le maintien de tubes de dérivation pendant une période variable et la convalescence n'est pas toujours courte en raison de la dissection extensive.
Ces techniques nécessitent dans chaque casl'anesthésie générale.
Techniques rétromusculaires-Préfasciales (avec sutures mécaniques)
Ces techniques font appel à des sutures mécaniques (dispositifs manuels ou laparoscopiques) qui suturent les tissus à l'aide d'agrafes métalliques et coupent à l'extrémité de la suture.
Le principal point critique est la subversion anatomique de la ligne médiane et l'amincissement des muscles pour accueillir le filet.Pour cette raison, ces techniques n'ont pas notre préférence et nous ne les décrirons qu'à des fins didactiques.
Les sutures sont des dispositifs conçus pour la chirurgie des viscères et non pour la paroi abdominale. Leur utilisation est donc considérée comme "d'étiquette" sur la paroi abdominale et présente un certain nombre de problèmes techniques.
La suture au lieu du fil est en agraphes métalliquesqui sont calibrés pour saisir des tissus autres que la paroi abdominale.
La ligne médiane, au lieu d'être reconstruite, se retrouve sectionnée au centre par le coupe-suture et une communication non naturelle entre les deux muscles droits (qui devraient normalement être scellés individuellement) est créée.
Enfin, une cavité est créée en dénudant les fibres musculaires du muscle droit de leur gaine postérieure et un filet est placé dans cet espace.
Ce réseau est donc en contact direct avec les fibres contractiles du muscle, ce qui présente de nettes similitudes avec la technique traditionnelle de Rives (ancêtre des techniques rétromusculaires-précasales).
Les tubes de Drénervation peuvent devoir être maintenus pendant une période variable dans la période postopératoire.
Comme toutes les autres techniques, celles-ci sont également réalisées en l'anesthésie générale.
