Техники лечения diastasis recti: введение и категории
Введение
Операции, направленные на лечение diastasis recti, направлены на реконструкцию linea alba, что позволяет сблизить прямые мышцы.
В различные исторические периоды предлагалось множество подходов, учитывающих не только анатомический идеал, но и имеющийся инструментарий и технические возможности того времени.
Поэтому, чтобы классифицировать различные реконструкции, необходимо их описать:
1) конструктивные особенности (как он сделан и как происходит реконструкция)
2) анатомическая рабочая плоскость (рабочий слой, на котором размещаются материалы)
3) способ доступа (большой или малый наружный разрез)
4)Используемые инструменты/материалы.
Прежде чем принять решение о возможном вмешательстве, пациент должен иметь истинное представление о предмете. Поэтому важно уметь классифицировать различные виды вмешательств, полностью понимая их особенности.
Например, все существующие методики основаны на использовании швов для подхода к мышцам и армирующей сетки, однако конечный результат сильно отличается в зависимости от места наложения этих швов и сеток.
Поэтому мало знать, есть или нет сетка, нужно точно знать, в каком слое брюшной части она будет располагаться, имея свои преимущества или нет.
В таком случае концепция малоинвазивности, которая часто рекламируется, должна касаться не только малых путей доступа при операции, но, что более важно, реконструкции в целом, ее взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами , а также ее поведения после установки.
Реконструктивные методики по категориям
НАША РЕФЕРЕНТНАЯ ТЕХНИКА
Роботизированная реконструкция Dr. Darecchio трансабдоминальным преперитонеальным доступом.
Роботизированная техника с использованием трансабдоминальной преперитонеальной (R-TAPP) является наиболее предпочтительной для нас из-за ее результатов. Она выполняется с использованием роботизированного инструментария, через небольшие доступы и устанавливается в слое брюшной стенки, называемомпредбрюшинного пространства.
Для доступа к этому особому рабочему пространству используется робототехника, которая защищает реконструкцию и предотвращает ее контакт как с висцерой, так и с поверхностными тканями.
Через предбрюшинную плоскость достигается анатомическое выравнивание прямых мышц, которые удерживаются в ровном положении швом без эверсии и интрофлексии, что позволяет сохранить их естественное расположение и динамику функционирования.
Если, исходя из характеристик тканей, есть показания к установке сетки, то она всегда размещается в преперитонеальной плоскости, в результате чего создается безопасная зона , исключающая ее контакт с висцерой и не мешающая определению формы живота с эстетической точки зрения.
В связи с особой областью размещения сетки не требуется травматического фиксирующего устройства, используются ультралегкие, частично рассасывающиеся, самофиксирующиеся сетки.
Благодаря артикулируемости роботизированных инструментов можно работать в очень тонких пространствах с минимальным давлением инсуффляции.
Методика не требует обширных иссечений и, соответственно, не требует использования трубок Дренажа.
Операция проводится под общей анестезией, точно так же, как и все остальные методики.
Реконструкция может сочетаться с удалением избытков кожи и , при необходимости, липоскульптурой .
Послеоперационный период составляет несколько дней, затем наступает период выздоровления, после которого можно возобновить любые виды спортивной деятельности.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ.
Задние интраперитонеальные методики (лапароскопия-минилапароскопия)
Как вид инструментария лапароскопия является далеким предком робототехники.
Однако операции , которые она позволяет выполнять при диастазе, помимо небольших доступов, внутри совершенно другие.
Основным критическим моментом всех лапароскопических внутрибрюшинных реконструкций является то, что они приводят к прямому контакту с висцерой после ее установки.Именно по этой причине данные методики не являются для нас предпочтительными, и мы опишем их только в дидактических целях.
Эти методики выполняются с использованием лапароскопического или минилапароскопического инструментария (идентичного первому, но несколько более тонкого).
Такие приборы являются далекими предшественниками роботизированных, не обладая, однако, свойством артикулируемости.
Поскольку это жесткие, неартикулирующие инструменты , при лечении диастаза они позволяют работать только внутри брюшной полости (Intraperitoneal).
Подход к прямой мышце осуществляется с помощью шва , который обязательно располагается с задней стороны (posterior plication) брюшной стенки и включает в себя не только необходимые мышечно-сухожильные волокна, но и париетальную брюшину и предбрюшинный жир (которые, однако, являютсячужеродными для реконструкции тканями ).
В заключение устанавливается сетка интраперитонеально,то есть помещается внутрь брюшной полости.
Чтобы такая сетка не оказалась полностью "свободной в брюшной полости", она должна быть обязательно закреплена специальными анкерами, винтами или спиралями , называемыми "Tacker".
По окончании работ обасайт сеткаи прихватки, приводят к прямому контакту с внутренностями.
Движение лапароскопических и минилапароскопических инструментов становится возможным благодаря созданию временного слоя углекислого газа, называемого пневмоперитонеумом , как и во всех других "внутренних" методиках.
Из-за неартикулируемости инструментов приходится работать в достаточно больших пространствах, выдерживая инсуффляционное давление.
Поэтому в реальной клинической практике нет возможности проводить эти процедуры без CO2 (как это иногда рекламируется).
В реальной клинической практикетакже не существует "легкой или мягкой" или "мультимодальной без интубации" форм анестезии (иногда рекламируемых как отличные от общей анестезии).
Фактически все лапароскопические и минилапароскопические операции по удалению диастаза требуют общей анестезии в любом ее варианте, как и все остальные методики.
Преапоневротические передние методики (передние пластики при абдоминопластике (подтяжке живота) или эндоскопии)
Это методики, которые подходят к брюшной стенке с передней стороны, т.е. между жировым щитком и передней оболочкой прямой мышцы.
Основным предметом критики является то, что сетка может располагаться очень близко к коже (особенно у лиц с тонкой жировой тканью). Поэтому существует риск, что она может восприниматься на ощупь и/или мешать определению формы живота с эстетической точки зрения.По этой причине мы не отдаем предпочтения таким методикам и описываем их только в дидактических целях.
Они могут выполняться вручную при абдоминопластике (подтяжке живота) или "в закрытом режиме", с небольшими доступами, при эндоскопии.
В обоих случаях, однако, необходимо обширное иссечение жировой ткани до xiphoidс отсоединением пупка, чтобы обнажить переднюю оболочку прямой мышцы.
Затем вручную или эндоскопически выполняется шов мышечного подхода (передняя пликация).
Затем устанавливается армирующая сетка, которая должна быть зафиксирована традиционными швами или с помощью анкеров Tucks se (процедура выполняется эндоскопически).
Эта сетка размещается в достаточно поверхностной плоскости и близко к коже , что может быть ощутимо на ощупь и/или мешать внешне видимой рельефности мышц живота.
Кроме того, они требуют поддержания дренервационных трубок в течение переменного периода, а выздоровление не всегда бывает коротким из-за обширного иссечения.
Эти методики во всех случаях требуютобщей анестезии.
РЕТРОМУСКУЛЯРНО-ПРЕФАСИАЛЬНЫЕ методики (с механическими сшивающими аппаратами)
В этих методиках используются механические швы (ручные или лапароскопические аппараты), которые сшивают ткани металлическими скобами и разрезают на конце шва.
Основным критическим моментом является анатомическая диверсия средней линии и сужение мышц для размещения сетки.По этой причине подобные методики не являются для нас предпочтительными, и мы опишем их только в дидактических целях.
Швы - это устройства, предназначенные для хирургии висцера, а не для брюшной стенки. Поэтому их применение на брюшной стенке считается "нестандартным " и сопряжено с рядом технических проблем.
Шов вместо проволоки в металлические аграфыкоторые калиброваны для захвата тканей, отличных от брюшной стенки.
Средняя линия, вместо того чтобы быть реконструированной, оказывается рассеченной шовным резаком по центру, что приводит к неестественному сообщению между двумя прямыми мышцами (которые в норме должны быть закрыты по отдельности).
В итоге создается полость, в которую помещаются мышечные волокна прямой мышцы из задней оболочки, и в это пространство помещается сетка.
Таким образом, эта сеть приводит к прямому контакту с сократительными волокнами мышцы, что имеет очевидное сходство с традиционной техникой Ривеса (прародителя ретромышечно-префасциальной техники).
В послеоперационном периоде может потребоваться поддержание трубок дренервации в течение переменного времени.
Как и все остальные методики, они также выполняются под общей анестезией.
Префасциальные ретромускулярные методики (с эндоскопическим передним доступом).
Основными критическими моментами являются широкое рассечение в нескольких анатомических плоскостях со вскрытием оболочки прямой мышцы.
В результате сетки происходит непосредственный контакт с сократительными волокнами мышцы, и linea alba сбивается в заднем направлении.
Изначально они были разработаны для лечения вентральных грыж и лапароцеле , но некоторые предлагают использовать их при диастазе прямой кишки.
Эти методики предполагают обширные подкожные дислокации в традиционной/эндоскопической хирургии в дополнение к сокращению прямой мышцы с вскрытием ее сухожильного влагалища, аналогично методикам прошлого (Rives-Stoppa) или связанным с ними ревизиям (THT).
linea alba с бивается на заднюю плоскость и создается "единая конкамера в непосредственном контакте с сократительными волокнами для размещения сетки".
Наконец, устанавливается сетка , что неизбежно приводит к прямому контакту с сократительными волокнами мышцы.
В этих методиках используются классические эндоскопические/лапароскопические инструменты и оптика.
Общая анестезия проводится так же, как и при других методиках
Сроки послеоперационного течения и выздоровления зависят от заживления тканей после иссечения. В послеоперационном периоде обычно приходится удалять одну или несколько дренервационных трубок в разные сроки.
Учитывая реконструктивную структуру, не имеет смысла сочетать ретромускулярно-префасциальные методики с эндоскопическим доступом с удалением избытков кожи, что, к сожалению, часто происходит при diastasis recti.
Префасциальные ретромускулярные методики (с роботизированным задним доступом).
Основным критическим моментом является вскрытие и рассечение задней оболочки прямой мышцы.
Поэтому, даже если они выполняются с использованием лапароскопического или роботизированного инструментария(Tarup или r-Tarup), они наследуют часть мышечной диссекции от традиционных методик Rives и им подобных.
В результате сетка непосредственно контактирует с сократительными волокнами, а срединная линия сшивается только в переднем направлении , так как задняя фасция прерывается и отпадает.
Эти методики, хотя и могут быть выполнены роботизированным способом, не относятся к числу предпочтительных для нас, поскольку они связаны с реконструктивной структурой и диссекцией.
С точки зрения пациента важно полностью понимать реконструктивную структуру операции, а не останавливаться только на используемом инструментарии:
"Робот - это всего лишь инструмент, с помощью которого можно делать разные техники, с разной реконструктивной структурой и разными характеристиками".
