Hernie inguinale : chirurgie
Intervention pour hernie inguinale dans l'histoire de la chirurgie
L'objectif de toutes les techniques de chirurgie de la hernie inguinale proposées historiquement a toujours été d'obtenir une réparation efficace et durable.
Bien que la hernie apparaisse à première vue comme une pathologie superficielle et apparemment banale, le canal inguinal est une région anatomique très complexe et dynamique. Il est traversé par des structures importantes, comme le cordon spermatique chez l'homme (ou le ligament rond chez la femme) et les trois nerfs sensitifs : iléo-hypogastrique , iléo-inguinal et génito-fémoral. L'artère et la veine fémorales sont également très proches de la région inguinale.
En raison de cette anatomie complexe, les techniques de reconstruction de l'Antiquité, et dans une certaine mesure celles du passé relativement récent, étaient grevées d'un certain taux de complications. Néanmoins, la chirurgie a toujours été une nécessité et même dans les siècles passés, elle était proposée malgré les risques de l'époque, car un éventuel étranglement aurait signifié le pire.
Déjà dans la seconde moitié du XIXe siècle, l'Italien Edorado Bassini, en l'absence de matériaux prothétiques adaptés à la reconstruction, a proposé une technique de réparation qui est devenue l'une des plus fréquemment pratiquées dans le monde jusqu'au siècle dernier, lorsque l'apparition des filets synthétiques a permis de faire un grand pas en avant dans ce type de chirurgie.
Avec l'avènement des mailles synthétiques, il était enfin possible d'implanter un tissu de soutien pour réparer les défauts herniaires. Cela a donné naissance à des techniques plus polyvalentes et durables qui sont encore pratiquées aujourd'hui, comme la technique d'Irving Lichtenstein (1920-2000).
Malgré les progrès considérables et les innombrables patients qui sont maintenant traités de manière satisfaisante avec ces techniques traditionnelles, des points critiques subsistent. En effet, toutes les réparations traditionnelles de hernies nécessitent une incision et une ouverture chirurgicale du canal inguinal avec mobilisation du cordon spermatique.
Même si elles sont réalisées de manière experte et dans le cadre d'une chirurgie de jour, ces manœuvres exposent les tendons plats et le cordon spermatique à un certain nombre de traumatismes et mettent beaucoup de temps à guérir.
La guérison laisse des cicatrices externes et internes visibles entre les tissus. En outre, le filet ou ses moyens de fixation, dans le canal inguinal, sont en contact étroit avec le cordon spermatique et peuvent entraîner sa souffrance à long terme ou comprimer les nerfs à l'origine de douleurs chroniques.
Avec la chirurgie laparoscopique, le concept d'accès à l'aine par voie postérieure et sans incision chirurgicale dans l'aine a commencé à circuler de plus en plus. Ce concept, qui est théoriquement très valable, est principalement entravé par la mobilité très limitée des instruments laparoscopiques.
Il est donc nécessaire d'adopter des solutions de compromis, notamment dans la création du plan de travail, dans le choix du type de filets et dans leur positionnement avec des moyens de fixation (souvent traumatisants).
Opération d'une hernie inguinale par chirurgie robotique
Grâce à la dernière génération de systèmes de chirurgie robotique, la dextérité des instruments de travail (qui ne ressemblent qu'en apparence aux instruments laparoscopiques dont ils dérivent) a été complètement redéfinie grâce à l'attribution de l'articulabilité.
Les systèmes de chirurgie robotique miniaturisent les mouvements du chirurgien, lui permettant de travailler dans des espaces beaucoup plus réduits qu'auparavant. Avec une articulation encore plus grande que celle du poignet humain et sous la direction d'un visualiseur stéréoscopique (réellement tridimensionnel), les reconstructions complexes peuvent être traitées sans compromis.
En chirurgie robotique, nous préférons utiliser des techniques de reconstruction avec un accès R-TAPP qui signifie Robotic-Trans-Abdominal-Pre-Peritoneal.
Par trois petits trous de quelques millimètres, on atteint un espace de travail prépéritonéal et, sans qu'il soit nécessaire d'ouvrir le canal inguinal, on réduit la hernie en réparant le défaut.
On place des filets, de préférence légèrement tissés, semi-absorbables et autofixants (c'est-à-dire non traumatiques), qui, grâce à l'excellente dextérité de l'instrumentation robotique, adhèrent très bien. Dans la période post-opératoire, le filet est colonisé par les cellules de l'organisme et ne fait plus qu'un avec les tissus, de plus la réabsorption partielle de ses fibres va alléger encore plus la reconstruction, en renforçant son dynamisme.
La zone de positionnement particulière de la maille (postérieure à la barrière muscle-tendon) offre une résistance extrême. En fait, lorsque la pression abdominale augmente au cours d'un effort physique, la reconstruction se répercute sur les tissus solides, qui apportent soutien et stabilité. De plus, comme la maille est placée dans l'espace prépéritonéal, elle est totalement isolée de l'intérieur de la cavité abdominale et il n'y a aucun contact entre la reconstruction et les viscères.
Grâce à ces caractéristiques structurelles, l'évolution postopératoire est douce pour le patient, ce qui lui permet de reprendre en toute sécurité ses activités quotidiennes normales et le sport en peu de temps.
Chirurgie des hernies inguinales bilatérales
Lahernie inguinale est souvent bilatérale. La séquence logique de réparation dans la chirurgie traditionnelle a toujours été d'effectuer deux opérations distinctes, en réparant d'abord le côté le plus grave, puis en passant au côté moins compromis dans les mois suivants.
La réparation était autrefois divisée en deux sessions distinctes pour limiter l'impact traumatique des incisions chirurgicales. Avec la robotique, en revanche, il est conseillé de réparer les deux côtés au cours de la même séance d'opération, car le traumatisme chirurgical est réduit au minimum et les mêmes trois voies d'accès millimétriques sont utilisées pour accéder facilement aux deux aines.
Chirurgie de la hernie inguinale et anesthésie
Dans le cas d'une hernie inguinale, l'anesthésie peut varier de l'anesthésie locale à l'anesthésie générale.
Les interventions réalisées à l'aide des techniques traditionnelles sont principalement effectuées sous anesthésie locale.
Le patient est soit éveillé, soit légèrement sédaté pendant l'opération, ce qui présente des aspects positifs et négatifs. Si certains patients souhaitent d'abord être éveillés pendant l'opération, en réalité, l'expérience peut, de manière inattendue, provoquer un stress chez certains d'entre eux, la couverture analgésique n'est pas toujours complète et il existe un risque de ressentir une douleur épisodique pendant l'opération.
Compte tenu de ces aspects, l'anesthésie générale s'avère beaucoup plus homogène et standardisée, le patient dort pendant toute la procédure, est constamment surveillé par l'anesthésiste et ne garde pas de souvenirs négatifs de l'expérience après la procédure.
Pour toutes les méthodes modernes, uneanesthésie générale est indiquée, car ces techniques reposent sur une approche chirurgicale différente.
L'indication d'une anesthésie locale plutôt que générale n'est pas du tout corrélée au niveau d'invasivité de l'opération.
Ce concept est très bien représenté dans la chirurgie des hernies inguinales où les opérations plus anciennes et plus invasives sont principalement réalisées sous anesthésie locale tandis que les opérations plus modernes et peu invasives sont réalisées sous anesthésie générale.
Lachirurgie robotique ne nécessite aucune différence d'anesthésie par rapport à toutes les autres techniques laparoscopiques.
Hernie inguinale et récupération postopératoire
La rapidité de la récupération postopératoire dépend de différents facteurs, dont le stade de la pathologie au moment de l'intervention, la technique utilisée par le chirurgien et les aspects cliniques généraux du patient. Nous préférons les techniques peu invasives réalisées par la robotique, principalement en raison de leur architecture de reconstruction optimale mais aussi de leur récupération rapide.
Normalement, après le bilatéral R-TAPP reconstruction inguinale pour les hernies modérément sévères, nos patients reprennent des activités normales quelques jours après l'opération.
Nous prévoyons généralement une nuit à la clinique pour le confort du patient et pour permettre le retour le lendemain en toute autonomie.
Normalement, une visite de suivi est prévue dans les 15 jours suivant l'intervention pour retirer les trois patchs d'accès et donner le feu vert à la reprise d'uneactivité physique légère.
En raison de la nature peu traumatisante de l'intervention, seuls des analgésiques légers sont généralement prescrits pendant les trois jours suivant l'intervention.
