diástasis abdominal: intervenciones y técnicas

Introducción

Las operaciones destinadas a tratar el diástasis abdominal tienen como objetivo reconstruir el línea alba, acercando así los músculos rectos.

En los distintos periodos históricos, se han propuesto numerosos enfoques, teniendo en cuenta no sólo el ideal anatómico, sino también la instrumentación disponible y las posibilidades técnicas de la época.

Por lo tanto, para clasificar las distintas técnicas, es necesario describirlas:

1) características estructurales (cómo está hecha la reconstrucción y cómo funciona)

2) el plano anatómico de trabajo (la capa donde se realiza la operación)

3) la vía de acceso (incisiones externas grandes o pequeñas)

4) las herramientas/materiales utilizados.

El paciente debe tener un verdadero conocimiento del tema antes de decidir una posible intervención. Por lo tanto, es importante poder clasificar las distintas técnicas comprendiendo perfectamente sus características.

Todas las técnicas actuales, por ejemplo, se basan en suturas de aproximación al músculo y redes de refuerzo, pero el resultado final es muy diferente dependiendo de dónde se coloquen estas suturas y redes.

Por lo tanto, no basta con saber si existe o no una red, sino que hay que saber exactamente en qué capa de la parte abdominal se colocará con sus ventajas o no.

El concepto de mini-invasividad, que a menudo se publicita, debe referirse no sólo alas pequeñas vías de acceso de la intervención, sino sobre todo a la reconstrucción en su conjunto, a su relación con las estructuras anatómicas circundantes y a su comportamiento una vez colocada.

Técnicas de reconstrucción:

Técnicas transabdominales PRE-PERITONEALES (robótica Dr. Darecchio)

La técnica robótica de trans-abdominal pre-peritoneal (R-TAPP) es el que preferimos por sus resultados. Se realiza mediante instrumentación robótica, a través de pequeñas vías de acceso y se coloca en una capa de la pared abdominal conocida comopreperitoneal.

Para acceder a este particular espacio de trabajo se utiliza la robótica, que protege la reconstrucción y evita el contacto con las vísceras y los tejidos superficiales.

A través del plano preperitoneal, se realiza una alineación anatómica de los músculos rectos, que se mantienen nivelados mediante una sutura sin eversión ni introflexión, preservando así su disposición natural y su dinámica de funcionamiento.

Si, en base a las características de los tejidos, hay indicación de colocar una malla, ésta se colocará siempre en el plano preperitoneal, resultando una zona segura que evita el contacto con las vísceras y no interfiere en la definición de los abdominales desde el punto de vista estético.

Debido a la especial ubicación de la red, no se requiere ningún dispositivo de fijación traumática; se utilizan redes ultraligeras, parcialmente reabsorbibles y autofijables.

Gracias a la articulación de los instrumentos robóticos, se puede trabajar en espacios muy finos con presiones de insuflación mínimas.

La técnica no requiere disecciones extensas y, en consecuencia, no se necesitan Drtubos.

La operación se realiza en anestesia general,exactamente igual que las demás técnicas.

La reconstrucción puede combinarse con la eliminación del exceso de piel y la lipoescultura si es necesario.

La estancia postoperatoria es de unos días, seguida de una fase de convalecencia tras la cual es posible retomar cualquier tipo de actividad deportiva.

Técnicas INTRAPERITONEALES posteriores (Laparoscopia Minilaparoscopia)

Como tipo de instrumentación, la laparoscopia es el ancestro lejano de la robótica.

Sin embargo, las cirugías que se pueden realizar en la diástasis, aparte de las pequeñas vías de acceso, son completamente diferentes a nivel interno.

El principal punto crítico de todas las reconstrucciones laparoscópicas es que dan lugar a un contacto directo con las vísceras una vez colocadas.Precisamente por eso, estas técnicas no son de nuestra preferencia y las describiremos sólo con fines didácticos.

Estas técnicas, denominadas intraperitoneales, se realizan con instrumentos laparoscópicos o minilaparoscópicos (idénticos a los anteriores pero ligeramente más finos).

Dichos instrumentos son los progenitores lejanos de los robóticos, pero sin tener la característica de la articulabilidad.

Al tratarse de instrumentos rígidos y no articulados, sólo permiten trabajar dentro de la cavidad abdominal (Intraperitoneal) y no en el fino espacio preperitoneal, como es el caso de la robótica.

El abordaje de los músculos rectos se realiza mediante una sutura , que necesariamente tiene lugar en la cara posterior (plicatura posterior) de la pared abdominal y que incluye el peritoneo parietal y la grasa preperitoneal (que son tejidos extraños para la reconstrucción) además de las fibras musculotendinosas necesarias.

Por último, se coloca una malla intraperitoneal,es decir, colocado dentro de la cavidad abdominal.

Esta red, para que no quede completamente "libre en la cavidad abdominal", debe asegurarse necesariamente con anclajes o tornillos especiales o espirales denominadosTacker'.

Una vez finalizado el trabajo, ambosel redy Tackers, resultan en contacto directo con las vísceras.Esto ocurre inevitablemente en todas las variantes de las técnicas laparoscópicas y minilaparoscópicas, con los diversos riesgos asociados.

Los movimientos de los instrumentos laparoscópicos y minilaparoscópicos son posibles gracias a la creación de una capa temporal de dióxido de carbono denominada neumoperitoneo , al igual que en todas las demás técnicas "de interior".

Debido a la falta de articulación de los instrumentos , se trabaja en espacios bastante amplios con presiones de insuflación estándar.

Por lo tanto, en la práctica clínica real no es posible realizar estas operaciones sin CO2 (como a veces se anuncia).

Tampoco existen formas de anestesia "ligera o suave " o "multimodal sin intubación" (que a veces se anuncian como diferentes de la anestesia general) en la práctica clínica real.

De hecho, todas las operaciones de diástasis laparoscópicas y minilaparoscópicas requieren anestesia general en cualquiera de sus variantes, como todas las demás técnicas.

Técnicas anteriores preaponeuróticas (plicaturas anteriores durante la abdominoplastia o la endoscopia)

Se trata de las técnicas que abordan la pared abdominal en sentido anterior, es decir, entre el panículo adiposo y la vaina anterior de los músculos rectos.

Su principal punto crítico es que la malla puede estar muy cerca de la piel (especialmente en sujetos con panículo adiposo delgado). Por lo tanto, existe el riesgo de que se perciba al tacto y/o que interfiera en la definición de los abdominales desde el punto de vista estético.Por ello, estas técnicas no son de nuestra preferencia y las describiremos sólo con fines didácticos.

Pueden realizarse manualmente durante el abdominoplastia, o"en el interior", con pequeñas vías de acceso, en la endoscopia.

En ambos casos, sin embargo, una amplia disección del panículo adiposo hasta el xifoidescon desconexión del ombligo para exponer la vaina anterior de los músculos rectos.

A continuación, se realiza una sutura de aproximación muscular (plicatura anterior) de forma manual o endoscópica.

A continuación se coloca una malla de refuerzo, que debe fijarse con suturas tradicionales o con anclajes llamados Tucks se (el procedimiento se realiza por vía endoscópica).

Esta malla se coloca en un plano bastante superficial y cerca de la piel , con el riesgo de ser perceptible al tacto y/o de interferir en la definición exteriormente visible de los músculos abdominales.

También requieren Drtubos de ventilación que se mantienen durante un período variable y la convalecencia no siempre es corta debido a la extensa disección.

Estas técnicas requieren en cada casoanestesia general.

Técnicas RETROMUSCULARES-PREFASCALES (con sutores mecánicos)

Estas técnicas utilizan suturas mecánicas (dispositivos manuales o laparoscópicos) que suturan los tejidos mediante grapas metálicas y cortan al final de la sutura.

El principal punto crítico es la subversión anatómica de la línea media y el adelgazamiento muscular para acomodar la red.Por ello, estas técnicas no son de nuestra preferencia y las describiremos sólo con fines didácticos.

Las suturas son dispositivos diseñados para la cirugía de vísceras y no para la pared abdominal. Por lo tanto, su uso se considera "de etiqueta" en la pared abdominal y presenta una serie de problemas técnicos.

La sutura en lugar de alambre está en ágrafas metálicasque están calibrados para agarrar tejidos distintos de la pared abdominal.

La línea media, en lugar de ser reconstruida, se encuentra seccionada centralmente por el cortador de sutura y se crea una comunicación no natural entre los dos músculos rectos (que normalmente se sellarían individualmente).

Por último, se crea una cavidad extrayendo las fibras musculares del recto de su vaina posterior y se coloca una malla en este espacio.

Esta red está, por tanto, en contacto directo con las fibras contráctiles del músculo, con claras similitudes con la técnica tradicional de Rives (progenitora de las técnicas retromusculares-prefasciales).

Puede ser necesario mantener los tubos de Drenervación durante un periodo variable en el postoperatorio.

Al igual que las demás técnicas, éstas también se realizan en anestesia general.

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