Диастаз прямых мышц живота: вмешательства и методы
Введение
Операции, направленные на лечение Диастаз прямых мышц живота, имеют целью реконструкцию Белая линия живота, таким образом, сближая прямые мышцы.
В различные исторические периоды было предложено множество подходов, учитывающих не только анатомический идеал, но и доступный инструментарий и технические возможности того времени.
Поэтому для того, чтобы классифицировать различные техники, необходимо их описать:
1) структурные особенности (как сделана реконструкция и как она работает)
2) анатомическая рабочая плоскость (слой, в котором выполняется операция)
3) путь доступа (большие или маленькие наружные разрезы)
4) используемые инструменты/материалы.
Прежде чем принять решение о возможном вмешательстве, пациент должен иметь истинное представление о предмете. Поэтому важно уметь классифицировать различные методы, полностью понимая их характеристики.
Все современные методики, например, основаны на наложении швов для подхода к мышцам и армирующих сеток, но конечный результат сильно отличается в зависимости от места наложения этих швов и сеток.
Поэтому недостаточно знать, есть ли сетка или нет, нужно точно знать, в каком слое брюшной части она будет располагаться, с ее преимуществами или нет.
Концепция малоинвазивности, которая часто рекламируется, должна касаться не тольконебольших путей доступа к вмешательству, но, прежде всего, реконструкции в целом, ее взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами и ее поведения после установки.
Реконструктивные методы:
Трансабдоминальные преперитонеальные методы (робототехника Dr. Darecchio)
Роботизированная техника по трансабдоминальный преперитонеальный (R-TAPP) - это тот, который мы предпочитаем за его результаты. Она выполняется с помощью роботизированного инструментария, через небольшие доступы и размещается в слое брюшной стенки, называемомпреперитонеальный.
Для доступа к этому особому рабочему пространству используется робототехника, которая защищает реконструкцию и предотвращает контакт как с висцерой, так и с поверхностными тканями.
Через предбрюшинную плоскость осуществляется анатомическое выравнивание прямых мышц, которые поддерживаются на одном уровне с помощью шва без эверсии или интрофлексии, что позволяет сохранить их естественное расположение и динамику функционирования.
Если, исходя из характеристик тканей, есть показания для размещения сетки, она всегда размещается в преперитонеальной плоскости, в результате чего образуется безопасная зона , которая предотвращает контакт с висцерой и не мешает определению живота с эстетической точки зрения.
Благодаря особому расположению сетки не требуется травмирующего фиксирующего устройства; используются ультралегкие, частично рассасывающиеся, самофиксирующиеся сетки.
Благодаря артикулируемости роботизированных инструментов можно работать в очень тонких пространствах сминимальным давлением инсуффляции .
Этот метод не требует обширных разрезов и, следовательно, нет необходимости в использовании трубок.
Операция выполняется в общая анестезия,точно так же, как и все остальные техники.
Реконструкция может сочетаться с удалением излишков кожи и липоскульптурой , если это необходимо.
Послеоперационный период длится несколько дней, затем наступает период выздоровления, после которого можно возобновить любые виды спортивной деятельности.
Задние интраперитонеальные техники (лапароскопия-минилапароскопия)
Как вид инструментария, лапароскопия является далеким предком робототехники.
Однако операции , которые могут быть выполнены при диастазе, помимо небольших доступов, внутри совершенно разные.
Основным критическим моментом всех лапароскопических реконструкций является то, что после установки на место они приводят к прямому контакту с висцерой.Именно по этой причине мы не отдаем предпочтение этим техникам и описываем их только в дидактических целях.
Эти так называемые интраперитонеальные методики выполняются с помощью лапароскопических или минилапароскопических инструментов (идентичных первым, но немного тоньше).
Такие инструменты являются далекими предшественниками роботизированных, не обладая, однако, свойством артикулируемости.
Поскольку это жесткие и неартикулирующие инструменты , они позволяют работать только в пределах брюшной полости (интраперитонеально), а не в тонком предбрюшинном пространстве, как это происходит в робототехнике.
Подход к прямой мышце осуществляется посредством шва , который обязательно проходит с задней стороны (posterior plication) брюшной стенки и включает в себя париетальную брюшину и предбрюшинный жир (которые являютсячужеродными тканями для реконструкции) в дополнение к необходимым мышечно-сухожильным волокнам.
Наконец, размещается сетка внутрибрюшинно,т.е. помещается внутрь брюшной полости.
Такая сетка, чтобы не быть полностью "свободной в брюшной полости", должна быть обязательно закреплена специальными якорями или винтами, или спиралями , называемымиТэккер".
По завершении работы обасайт сетьи Tackers, приводят к прямому контакту с внутренностями.Это неизбежно происходит при всех вариантах лапароскопической и минилапароскопической техники, с различными сопутствующими рисками.
Движения лапароскопических и минилапароскопических инструментов возможны благодаря созданию временного слоя углекислого газа, называемого пневмоперитонеумом , как и при всех других "закрытых" методах.
Из-за неартикулируемости инструментов приходится работать в довольно больших пространствах состандартным давлением инсуффляции .
Поэтому в реальной клинической практике невозможно проводить эти операции без CO2 (как это иногда рекламируется).
В реальной клинической практике также не существует "легких или мягких" или "мультимодальных без интубации" форм анестезии (иногда рекламируемых как отличные от общей анестезии).
Фактически, все лапароскопические и минилапароскопические операции при диастазе требуют общей анестезии в любом ее варианте, как и все другие методики.
Пре-апоневротические передние техники (передние пластики во время Абдоминопластика или эндоскопии)
Это техники, которые подходят к брюшной стенке с передней стороны, т.е. между panniculus adiposus и передней оболочкой прямой мышцы.
Основным критическим моментом является то, что сетка может располагаться очень близко к коже (особенно у людей с тонкой жировой тканью). Поэтому существует риск, что он может быть ощутим на ощупь и/или может мешать определению формы живота с эстетической точки зрения.По этой причине эти техники не являются нашими предпочтениями, и мы опишем их только в дидактических целях.
Они могут выполняться вручную во время Абдоминопластика, или"в помещении", с небольшими путями доступа, при эндоскопии.
В обоих случаях , однако, широкое рассечение жировой ткани вплоть до ксифоидс отсоединением пупка для обнажения передней оболочки прямой мышцы.
Затем вручную или эндоскопически выполняется шов мышечного подхода (передняя пликация).
Затем устанавливается армирующая сетка, которая фиксируется традиционными швами или якорями Tucks se (процедура выполняется эндоскопически).
Эта сетка размещается в довольно поверхностной плоскости и близко к коже с риском быть ощутимой на ощупь и/или мешать внешне заметному определению мышц живота.
Кроме того, они требуют поддержания в течение определенного периода времени трубок, а выздоровление не всегда бывает коротким из-за обширного иссечения.
Эти методы требуют в каждом случаеобщая анестезия.
РЕТРОМУСКУЛЯРНО-ПРЕФАСЦИАЛЬНЫЕ техники (с механическими сшивающими аппаратами)
В этих методиках используются механические швы (ручные или лапароскопические устройства), которые сшивают ткани с помощью металлических скоб и разрезают в конце шва.
Основным критическим моментом является анатомическая диверсия средней линии и похудение мышц для размещения сетки.По этой причине эти техники не являются нашими предпочтениями, и мы опишем их только в дидактических целях.
Швы - это устройства, предназначенные для операций на висцерах, а не на брюшной стенке. Поэтому их использование на брюшной стенке считается "нестандартным " и сопряжено с рядом технических проблем.
Шов вместо проволоки в металлические аграфыкоторые откалиброваны для захвата тканей, отличных от брюшной стенки.
Средняя линия, вместо того чтобы быть восстановленной, оказывается центрально рассеченной шовным резаком , и создается неестественное сообщение между двумя прямыми мышцами (которые обычно зашиваются по отдельности).
Наконец, создается полость путем отсечения мышечных волокон прямой мышцы от их задней оболочки, и в это пространство помещается сетка.
Таким образом, эта сеть находится в непосредственном контакте с сократительными волокнами мышц, что имеет явное сходство с традиционной техникой Rives (прародительница ретромышечно-префасциальной техники).
Трубки Drенервации могут потребоваться для поддержания в течение переменного периода в послеоперационном периоде.
Как и все другие техники, они также выполняются в общая анестезия.
